Achtergrondinformatie RICH-Q

 
Inleiding


Ondanks verbetering van de behandeling van kinderen met nierfunctievervangende therapie is de mortaliteit en morbiditeit op jong volwassen leeftijd hoog. Tot dusver is onduidelijk wat de invloed is van de verschillende behandelingsmodaliteiten op deze late effecten. Ook is onbekend welke factoren binnen die behandelingsmodaliteiten, zoals bijvoorbeeld het type en de hoeveelheid dialyse, van invloed zijn op de uitkomsten. Dit zelfde geldt voor transplantatie ten opzichte van dialyse.
In Nederland wordt chronische nierfunctievervangende therapie bij kinderen uitgevoerd in vier verschillende, allen betrekkelijk kleine centra. In België zijn er vijf ziekenhuizen waar chronische nierfunctievervangende therapie voor kinderen wordt toegepast. Tussen deze centra bestaat geen structureel inhoudelijk overleg over patiënten. Ook bestaan er geen landelijke of internationale protocollen of richtlijnen over dialysebehandeling bij kinderen, noch over de behandeling van preterminale nierinsufficiëntie of over behandeling na transplantatie. Uit mondelinge overdracht blijkt, dat er aanzienlijke verschillen bestaan tussen de behandelstrategieën in de verschillende centra.
Hart- en vaatziekten vormen de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen met chronische nierinsufficiëntie. Bij volwassen patiënten zijn niet-invasieve technieken ontwikkeld om cardiovasculaire pathologie op te sporen, die geassocieerd is met de kans op overlijden. Betrouwbare gegevens bij kinderen zijn vooralsnog schaars. De invloed van diverse behandelingsmethoden op deze risicofactoren is nog onbekend. Vroege detectie van hart- en vaatlijden en onderzoek naar de associatie hiervan met de verschillende behandelingmethoden is essentieel om de prognose van deze kinderen te verbeteren.
Centrale registratie van behandelingskarakteristieken, gekoppeld aan onderzoek naar de doelmatigheid van behandeling is binnen de gezondheidszorg een belangrijk instrument gebleken om de zorg te verbeteren. Recente internationale studies hebben laten zien dat de gezondheidstoestand van kinderen met chronische peritoneaal dialyse aanzienlijke verbeterde onder een meer strikte kwaliteitscontrole. Registratie en kwaliteitsbewaking van chronische dialyse bij kinderen in Nederland en België zijn essentieel om de behandeling van deze kinderen te optimaliseren.


Eerder onderzoek op dit terrein:

Het LERIC onderzoek
Tussen 1998 en 2000 hebben wij onderzoek verricht naar de late somatische en psychosociale gevolgen van nierinsufficiëntie bij kinderen, het zogenaamde LERIC onderzoek. Hiervoor werden alle Nederlandse patiënten onderzocht die tussen 1972 en 1992 als kind (< 15 jaar) voor het eerst chronische nierfunctievervangende therapie hadden ondergaan. Het betrof een deels retrospectief, deel cross-sectioneel longterm follow-up onderzoek.
In totaal ging het om een cohort van 249 patiënten, van wie er ten tijde van het onderzoek nog 187 in leven waren. De belangrijkste conclusies van het onderzoek waren de volgende:
1. Over de hele periode was de sterfte ruim 30x zo hoog als onder de normale bevolking. Ongeveer 60% overleed in dialysebehandeling, 40% met een functionerend transplantaat.
2. Hart- en vaatziekte (41%) waren de belangrijkste doodsoorzaak, gevolgd door infecties (21%). Langdurige dialysebehandeling en hoge bloeddruk waren geassocieerd met een verhoogde kans op overlijden.
3.  47% van alle mannelijke en 39% van alle vrouwelijke patiënten had evidente linker ventrikelhypertrofie, 19% van alle patiënten had aorta klep calcificaties. De gemiddelde vaatwandstijfheid van de arteria carotis was significant toegenomen in de patiëntengroep ten opzichte van gezonde leeftijdsgenoten; de gemiddelde vaatwanddikte was normaal. Vaat- en hartafwijkingen werden in dezelfde mate gevonden bij dialyse en getransplanteerde patiënten. Hoge bloeddruk was geassocieerd met hartwandverdikking en arteriële vaatwandverstijving. Aortaklepverkalking was geassocieerd met langdurige peritoneaal dialyse.
4. 37% van alle patiënten had chronische botklachten en 18% was evident gehandicapt als gevolg van metabole botziekte door nierinsufficiëntie. Ruim 2/3 had een ernstige groeiachterstand (<2,5 SD). Meer dan 50% had een zeer lage botdichtheid (< - 2,5 SD) van de lumbale wervelkolom of van de femurhals. De wervelkolom was vaker aangedaan dan de femurhals.
5. Het gemiddelde opleidingsniveau was zeer laag; het gemiddelde IQ was ongeveer 10 punten lager dan het landelijke gemiddelde. De laagste scores werden gehaald op onderdelen die een beroep doen op concentratie, geheugen en algemene ontwikkeling. We vonden geen verschil tussen scores van dialyserende en getransplanteerde patiënten. Een langdurige dialyseperiode in het verleden was wel geassocieerd met een lage IQ.
6. Het werkloosheidspercentage onder alle patiënten was 2x zo hoog als in de normale bevolking. Onder dialyserende patiënten was het werkloosheidspercentage veel lager dan onder even oude Nederlandse dialyse patiënten die op volwassen leeftijd in dialyse waren gekomen (18 vs. >70%).


Aanbevelingen voor de behandeling van terminale nierinsufficiëntie bij kinderen en voor verder wetenschappelijk onderzoek:
1. Kwaliteitsverbetering van de dialyse, gericht op een vermindering van de cardiovasculaire belasting en metabole botziekte en optimalisatie van de cognitieve ontwikkeling en kwaliteit van leven, o.a. door
a. Betere hypertensie behandeling
b. Betere Ca-fosfaat huishouding
c. Bestrijding anemie
d. Aanpassing dialyse regime indien transplantatie niet mogelijk is (frequente (thuis)hemodialyse
e. Meer aandacht voor aangepaste scholing
2. Pre-emptieve transplantatie
3. Multi-center trials gericht op verbetering van behandeling van chronische nierinsufficiëntie bij kinderen.

Richtlijnen voorschrift dialyse bij kinderen.
De excessief hoge mortaliteit onder kinderen en jong volwassenen met een terminale nierinsufficiëntie in het LERIC onderzoek is bevestigd in een groot Australisch onderzoek van McDonald en Craig1. Desondanks is het aantal overleden kinderen in absolute getallen laag. Het aantal studies naar adequaatheid van behandeling bij kinderen is om die reden beperkt en betreft studies die altijd gebaseerd op zijn "zachte" uitkomstmaten. Dialyse richtlijnen bij kinderen zijn voornamelijk gebaseerd op gegevens bij volwassenen1. Hoewel de meeste richtlijnen een wekelijkse Kt/Vureum  > 2.0 voor PD, respectievelijk 3.6 voor HD voorschrijven, bestaan er bij kinderen geen studies die deze richtlijnen onderbouwen met harde uitkomstmaten2,3.  In de praktijk blijken deze richtlijnen ook niet altijd haalbaar. Van der Voort et al. zagen in een retrospectieve studie bij 20 kinderen met APD dat slechts 45% van hun patiënten voldeden aan de Kt/V-norm en dat slechts 10% de beoogde kreatinine-klaring haalde 4. Brem et al. vonden geen relatie tussen mate van anemie, gemiddeld serumalbumine en hospitalisatie enerzijds als uitkomstmaten en Kt/Vureum anderzijds bij kinderen met chronische PD en HD5. Verrina et al vond grote discrepanties tussen Kt/Vureum , PCR en SRI als maten voor dialyse adequaatheid bij kinderen met HD. Zij suggereerden dat Kt/Vureum onbetrouwbaarder wordt naar mate de dialysetechniek effectiever, de dialysetijd korter en het kind kleiner is door de grote discrepantie tussen dialysefilter membraan MTC en de MTC tussen lichaamscompartimenten en bloed 6. Warady et al. publiceerden in 1999 richtlijnen voor dialyse bij kinderen, daarbij aangevend dat vrijwel geen van deze adviezen gebaseerd waren op een relatie met harde uitkomsten7. Ook de aanbevelingen van de Europese pediatrische Peritoneaal Dialyse Werkgroep zijn voornamelijk opinion based 8. Enkele studies laten een significante toename zien van de lengtegroei van kinderen die met meer dialyse werden behandeld dan algemeen wordt geadviseerd 9,10.

Kwaliteitscontrole dialyse bij kinderen
Meerdere studies hebben aangetoond dat registratie van behandelingsstrategieën en (surrogaat) uitkomstmaten, in combinatie met intercollegiale terugkoppeling en toetsing op zich zelf leidt tot een kwaliteitsverbetering. Leonard et al. lieten in een prospectief onderzoek  de enorme verschillen in behandeling zien tussen diverse pediatrische dialyse centra in de VS 11. Hölttä et al. zagen een toename van de lichaamsgroei en van de kreatinine-klaring bij kinderen met peritoneaal dialyse na invoering van een kwaliteitscontrole programma12. Bakkalo?lu et al. zagen een vermindering van de mate van linker ventrikel hypertrofie en verlaging van de gemiddelde bloeddruk bij kinderen met CAPD onder continue kwaliteitsbewaking van de dialysebehandeling13.

Hart- en vaatziekte als gevolg van nierinsufficiëntie bij kinderen
Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak van kinderen met een terminale nierinsufficiëntie (ESRD)14.  Coronair vaatlijden, hartklepverkalkingen en linkerventrikel hypertrofie door druk- en volume belasting als gevolg van systemische vaatwandveranderingen kunnen leiden tot acute hartdood door decompensatio cordis, acute arrhytmieen of coronaire ischemie. De volgende veranderingen worden bij patiënten met nierinsufficiëntie aangetroffen:
a) Linker ventrikel hypertrofie (LVH). Als gevolg van chronische druk- en volume belasting ontwikkelen chronische dialysepatiënten een linkerventrikel hypertrofie (LVH)20. Drie pathofysiologisch te onderscheiden vaatwandveranderingen zijn verantwoordelijk voor de toegenomen drukbelasting. Dit zijn een toegenomen vaatwandstijfheid van de grote arteriën (arteriosclerose), verminderde perifere vaatcompliance als gevolg van endotheel-dysfunctie en, in een later stadium, vaatwandverdikking als gevolg van atherosclerose.  Op den duur leidt deze LVH tot diastolische disfunctie met als gevolg ernstige hemo-instabiliteit bij volumeveranderingen (dialyse), cardiale ischemie en ritmestoornissen. Ook bij kinderen met CRI en jong volwassen patiënten met juveniele ESRD wordt LVH zeer frequent aangetoond 20,21
b) Vaatwandverstijving. Vaatwandverstijving is het resultaat van degeneratie en calcificatie van elastine vezels en een toename van collageen in de media van de arteriële vaatwand 22. Dit normale verouderingsproces wordt op veel jongere leeftijd aangetroffen bij patiënten met nierinsufficiëntie, waarschijnlijk als gevolg van chronische hypertensie, overvulling, hyperparathyreoidie en een hoog CaxP-product 23-24. Ook bij adolescenten en jong volwassen met terminale nierinsufficiëntie sinds de kinderleeftijd is arteriële vaatwandverstijving aangetroffen. Afname van de vaatwandelasticiteit is een onafhankelijke voorspeller gebleken voor (lethale) cardiovasculaire ziekte zowel bij dialyse- als bij getransplanteerde patiënten 25-27. Arteriële vaatwandverstijving gaat gepaard met een daling van de gemiddelde diastolische bloeddruk en een stijging van de systolische bloeddruk  met LVH als gevolg.  Deze combinatie van LVH en lage diastolische bloeddruk zal snel aanleiding geven tot cardiale ischemie 28. 
c) Vaatwandverdikking. Naast diffuse vaatwandverstijving wordt bij patiënten met ESRD in ernstige mate discontinue arteriële intima-media verdikking als gevolg van atheroom afzetting (atherosclerose) aangetroffen. Dyslipidemie, chronische ontsteking, toegenomen oxidatieve stress en endotheel schade worden hiervoor verantwoordelijk gehouden 29-32. Deze atherosclerose uit zich in een discontinue arteriële intima-media verdikking. Arteriosclerose en atherosclerose zijn processen, die gelijktijdig bij oudere mensen met ESRD worden aangetoond en elkaar versterken 33. Endotheel disfunctie is ook bij jonge kinderen met ESRD aangetoond, zelfs na een geslaagde niertransplantatie 34. Desondanks zijn er bij jong volwassenen met juveniele ESRD zijn tot dusver vnl. tekenen van arteriosclerose en niet van atherosclerose gevonden35.
d) Afname compliance perifere vaten. London et al toonden bij volwassen dialyse patiënten aan, dat onder volwassen CRI patiënten met een normale Pulse Wave Velocity (PWV), i.e. een normale vaatwandstijfheid van de grote arteriën, patiënten zijn die tegelijkertijd een zogenaamde verhoogde Aortale Augmentatie Index (AI) hebben 36. Ook toonden zij aan dat deze patiënten een verhoogde sterftekans hebben. Een toegenomen AI is een maat voor een toename van de terugkaatsing van de arteriële drukgolf vanuit de periferie naar de aorta. Deze is afhankelijk van de stijfheid van de grote arteriën, maar vooral ook van de compliance van de kleine vaten. De discrepantie tussen PWV en AI kan alleen verklaard worden uit een verandering van de perifere weerstand door een afname van de compliance van die kleinere vaten. Sympathische overstimulatie en endotheel dysfunctie zijn belangrijke parameters van compliance verlies van middelgrote en kleine arteriën. Hoewel er op dit moment weinig data bestaan, zijn er aanwijzingen dat dit mechanisme mogelijk een voorname rol speelt bij de cardiovasculaire oversterfte van kinderen en jong volwassenen met terminale nierinsufficiëntie.
e) Hartklepverkalking. Aortaklepverkalking is, ook in de afwezigheid van evidente outflow-obstructie, geassocieerd met een verhoogde mortaliteit als gevolg van een verhoogde kans op cardiale ischemie en geleidingsstoornissen door myocardiale calcificatie 37,38. Bij jong volwassenen met juveniele ESRD is een verhoogde incidentie van aortaklepverkalking gevonden, die geassocieerd leek te zijn met langdurige peritoneaal dialyse 39. Ook studies bij volwassen dialyse patiënten hebben die associatie aangetoond 40,41.

Mogelijke determinanten die betrokken zijn bij cardiovasculaire schade
Hypertensie, een langdurige dialysebehandeling, chronische ontsteking, een hoog CaxPi-product, dyslipidemie en een hoog iPTH-gehalte zijn onafhankelijk geassocieerd met cardiovasculaire ziekte bij volwassen patiënten met CRI15-19, 42.  Hoewel LVH bij kinderen met CRI ook is geassocieerd met hoge bloeddruk, is nooit prospectief aangetoond, dat bestrijding van de bekende risicofactoren, zoals hypertensie, een hoog CaxPi-product, hyperparathyreoidie en LVH, vaatwandverstijving en/of hartklepcalcificaties kan voorkomen. Ook zijn er geen studies bekend, die het effect van verschillende vormen van nierfunctievervangende therapie bij kinderen op cardiovasculaire ziekte hebben vastgelegd. Recent, nog niet gepubliceerd onderzoek laat echter zien dat een hoog fosfaat ook bij adolescenten geassocieerd is met toename van vaatwandstijfheid.

Detectie van cardiovasculaire ziekte
1. Echocardiografie is nog steeds de gouden standaard om linker ventrikel hypertrofie en klepcalcificaties op te sporen. Onlangs is aangetoond dat een gecombineerde dipyridamol-inspannings echografie een non-invasieve en betrouwbare methode is om stressgeïnduceerde myocardiale ischemie bij dialyse patienten aan te tonen 38.
2. Electron Beam CT (EBCT) en spiraal CT-scan zijn betrouwbare methoden gebleken bij de opsporing van arteriële calcificaties bij volwassenen. Bij adolescenten zijn tot dusver alleen ervaringen op dit gebied opgedaan met  EBCT. Deze techniek is echter slechts sporadisch voorhanden. Meerdere onderzoeken hebben uitgewezen, dat coronair calcificaties met de nieuwe spiraal CT-techniek zowel kwalitatief als kwantitatief even goed kunnen worden aangetoond als met behulp van EBCT 39-41.
3. B-mode echografische intima media meting van de a carotis communis geldt als een betrouwbare non-invasieve methode voor de detectie van atherosclerose.
4. Aorta Pulse Wave Velocity en M-mode echografische meting van de a. carotis vaatwand veranderingen gerelateerd aan de bloeddruk zijn de meest gehanteerde en goed gevalideerde methoden om arteriosclerose aan te tonen.
5. Aorta Augmentatie Index is een maat voor de reflectieve arteriële drukgolfbelasting van het hart en wordt bepaald door de mate van de vaatwandstijfheid van de grote arteriën en compliance van de kleine vaten.
6. Endotheel functie. De echografisch gemeten post-ischemische flow-gemedieerde vaatverwijding van de a brachialis (Flow Mediated Dilatation - FMD) is een betrouwbare niet-invasieve methode gebleken voor het aantonen van endotheliale disfuncte 29.

 

Referenties

Literatuur eigen groep
1. Groothoff JW,  Gruppen MP, Offringa M, Hutten J, Lilien MR, Van De Kar NJ, Wolff ED, Davin JC, Heymans HS. Mortality and causes of death of end-stage renal disease in children: a Dutch cohort study.  Kidney Int. 2002 Feb;61(2):621-9.
2. Groothoff JW, Grootenhuis M, Dommerholt A, Gruppen MP, Offringa M, Heymans HSA. Imapired cognition and schooling in adults with end stage renal disease since childhood. Arch Dis Child. 2002;87 2002 Nov;87(5):380-5. 
3. Groothoff JW, Grootenhuis MA, Offringa M, Gruppen MP, Korevaar JC, Heymans HS. Quality of life in adults with end-stage renal disease since childhood is only partially impaired. Nephrol Dial Transplant. 2003 Feb;18(2):310-7. 
4. Groothoff JW, Gruppen MP, Offringa M,  de Groot E, Stok WJ, Bos WJ, Davin JC, Lilien MR, van de Kar NCAJ, Wolff ED, Heymans HSA. Increased arterial stiffness in young adults with end-stage renal disease since childhood. J Am Soc Nephrol. 2002 Dec;13(12):2953-61. 
5. Groothoff JW, Offringa M, Van Eck-Smit BL, Gruppen MP, Van De Kar NJ, Wolff ED, Lilien MR, Davin JC, Heymans HS, Dekker FW. Severe bone disease and low bone mineral density after juvenile renal failure. Kidney Int. 2003 Jan;63(1):266-275.
6. Groothoff JW, Grootenhuis MA, Offringa M, Gruppen MP, Korevaar JC, Heijmans HAS. De gezondheidsbeleving van jongvolwassen patienten met een terminale nierinsufficientie is slechts gedeeltelijk gestoord. Ned Tijdsch Kindergen 2003, 71 (3):102-109.
7. Gruppen MP, Groothoff JW, Prins M, Van Der Wouw P, Offringa M, Bos WJ, Davin JC, Heymans HS. Cardiac disease in young adult patients with end-stage renal disease since childhood: A Dutch cohort study. Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1058-65. 
8. Coutinho HM, Groothoff JW, Offringa M, Gruppen MP, Heymans HS. De novo malignancy after paediatric renal replacement therapy. Arch Dis Child. 2001 Dec;85(6):478-83. 
9. Groothoff JW, Cransberg K, Offringa M, van de Kar NJ, Lilien MR, Davin JC, Heymans HS. Long-term follow-up of renal transplantation in children: a Dutch cohort study. Transplantation. 2004 Aug 15;78(3):453-60.
10. Groothoff JW, Lilien MR, van de Kar NC, Wolff ED, Davin JC. Cardiovascular disease as a late complication of end-stage renal disease in children. Pediatr Nephrol. 2005 Mar;20(3):374-379. 
11. Groothoff JW.  Long-term outcomes of children with end-stage renal disease. Editorial. Pediatr Nephrol. 2005 Apr 15 
12. Groothoff JW, Grootenhuis MA, Offringa M, Stronks K, Hutten GJ, Heymans HSA, Social consequences in adult life of end-stage renal disease of childhood. J Pediatrics 2005, Apr;146(4):512-7. 
13. Groothoff JW, Gruppen M, de Groot E , Offringa M. Cardiovascular disease as a late complication of End Stage Renal Disease in children. Perit Dial Int 2005, in press.
14. Stam H, Hartman EV, Deurloo JA, Groothoff JW, Grootenhuis MA. The course of life of young adult patients grown up with a chronic disease. J Adolescent Health 2005, in press 
15. Groothoff JW. Late somatic and psycho-social consequences of renal insufficiency in children. EDTNA ERCA J. 2004 Oct-Dec;30(4):222-5. 
16. Miklovicova D, Cornelissen M, Cransberg K, Groothoff JW, Dedik L, Schroder CH.Etiology and epidemiology of end-stage renal disease in Dutch children 1987-2001. Pediatr Nephrol. 2005 
17. Lilien MR, Koomans HA, Schroder CH. Hemodialysis acutely impairs endothelial function in children. Pediatr Nephrol. 2005 Feb;20(2):200-4. 
18. Schroder CH.New peritoneal dialysis fluids: practical use for children. Pediatr Nephrol. 2003 Nov;18(11):1085-8. 
19. Schroder CH, Rusthoven E, Monnens LA.Consensus on peritonitis treatment in pediatric patients? Perit Dial Int. 2002 Jan-Feb;22(1):87-9. 
20. Schroder CH. Optimal peritoneal dialysis: choice of volume and solution. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):782-4. 
21. Rusthoven E, Krediet RT, Willems HL, Monnens LA, Schroder CH.  Peritoneal transport characteristics with glucose polymer-based dialysis fluid in children. J Am Soc Nephrol. 2004 Nov;15(11):2940-7. 
22. Eijsermans RM, Creemers DG, Helders PJ, Schroder CH  Motor performance, exercise tolerance, and health-related quality of life in children on dialysis. Pediatr Nephrol. 2004 Nov;19(11):1262-6 
23. van Hoeck KJ, Rusthoven E, Vermeylen L, Vandesompel A, Marescau B, Lilien M, Schroder CH.  Nutritional effects of increasing dialysis dose by adding an icodextrin daytime dwell to Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis (NIPD) in children.  Nephrol Dial Transplant. 2003 Jul;18(7):1383-7. 
24. Cransberg K, Marlies Cornelissen EA, Davin JC, Van Hoeck KJ, Lilien MR, Stijnen T, Nauta J. Improved outcome of pediatric kidney transplantations in the Netherlands -- effect of the introduction of mycophenolate mofetil? Pediatr Transplant. 2005 Feb;9(1):104-11.
25. de Boer AW, Schroder CH, van Vliet R, Willems JL, Monnens LA. Clinical experience with icodextrin in children: ultrafiltration profiles and metabolism. Pediatr Nephrol. 2000 Nov;15(1-2):21-4. 
26. M, Schroder CH.  Nutritional effects of increasing dialysis dose by adding an icodextrin daytime dwell to Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis (NIPD) in children.  Nephrol Dial Transplant. 2003 Jul;18(7):1383-7
27. Cransberg K, Marlies Cornelissen EA, Davin JC, Van Hoeck KJ, Lilien MR, Stijnen T, Nauta J. Improved outcome of pediatric kidney transplantations in the Netherlands -- effect of the introduction of mycophenolate mofetil? Pediatr Transplant. 2005 Feb;9(1):104-11. 
28. Cransberg K, van Gool JD, Davin C, de Jong CJ, Darby M, Boendermaker ME, De Meester MJ, Stijnen T, Wolff ED, Nauta J. Pediatric renal transplantation in the Netherlands. Pediatr Transplant. 2000 Feb;4(1):72-81. 
29. Bouts AH, Davin JC, Krediet RT, Schroder CH, Monnens LA, Nauta J, van de Winkel JG, Out TA. IgG and complement receptor expression in children treated by peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol. 2005 Apr 26 
30. Bouts AH, Davin JC, Krediet RT, Monnens LA, Nauta J, Schroder CH, van Lier RA, Out TA. Children with chronic renal failure have reduced numbers of memory B cells. Clin Exp Immunol. 2004 Sep;137(3):589-94. 
31. Bouts AH, Out TA, Schroder CH, Monnens LA, Nauta J, Krediet RT, Davin JC. Characteristics of peripheral and peritoneal white blood cells in children with chronic renal failure, dialyzed or not. Perit Dial Int. 2000 Nov-Dec;20(6):748-56. 
32. Bouts AH, Davin JC, Krediet RT, van der Weel MB, Schroder CH, Monnens L, Nauta J, Out TA. Immunoglobulins in chronic renal failure of childhood: effects of dialysis modalities. Kidney Int. 2000 Aug;58(2):629-37. 
33. Bouts AH, Krediet RT, Davin JC, Monnens LA, Nauta J, Schroder CH, van de Winkel JG, Out TA. IGG and complement receptor expression on peripheral white blood cells in uraemic children. Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2296-301. 
34. Leijn E, Monnens LA, Cornelissen EA. Intravenous iron supplementation in children on hemodialysis. J Nephrol. 2004 May-Jun;17(3):423-6. 
35. Lilien MR, Duran M, Quak JM, Frankhuisen JJ, Schroder CH. Oral L-carnitine does not decrease erythropoietin requirement in pediatric dialysis. Pediatr Nephrol. 2000 Nov;15(1-2):17-20. 
36. Stadermann MB, Rusthoven E, van de Kar NC, Hendriksen A, Monnens LA, Schroder CH. Local fibrinolytic therapy with urokinase for peritoneal dialysis catheter obstruction in children. Perit Dial Int. 2002 Jan-Feb;22(1):84-6. 
37. Rusthoven E, Monnens LA, Schroder CH. Effective treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis with cefazolin and ceftazidime in children. Perit Dial Int. 2001 Jul-Aug;21(4):386-9. 
38. Rusthoven E, van de Kar NC, Monnens LA, Schroder CH. Long-term effectiveness of intraperitoneal erythropoietin in children on NIPD by administration in small bags. Perit Dial Int. 2001 Mar-Apr;21(2):196-7. 
39. Pijnenburg MW, Cransberg K, Wolff E, Bouquet J, Merkus PJ. Bronchiectasis in children after renal or liver transplantation: a report of five cases. Pediatr Transplant. 2004 Feb;8(1):71-4.
 

Internationale literatuur  
1. McDonald SP, Craig JC. Long-term survival of children with end-stage renal disease. Engl J Med. 2004 Jun 24;350(26):2654-62. 
2. Warady BA. Should the DOQI adequacy guidelines be used to standardize peritoneal dialysis in children? Perit Dial Int. 2001;21 Suppl 3:S174-8 
3. Filler G. The DOQI pediatric nutritional guidelines--critical remarks. Perit Dial Int. 2001;21 Suppl 3:S192-4 
4. van der Voort JH, Harvey EA, Braj B, Geary DF. Can the DOQI guidelines be met by peritoneal dialysis alone in pediatric patients? Dialysis Outcomes Quality Initiative.  Pediatr Nephrol. 2000 Aug;14(8-9):717-9 
5. Brem AS, Lambert C, Hill C, Kitsen J, Shemin DG. Clinical morbidity in pediatric dialysis patients: data from the Network 1 Clinical Indicators Project. Pediatr Nephrol. 2001 Nov;16(11):854-7. 
6. Verrina E, Perfumo F, Calevo MG, Rinaldi S, Sorino P, Andreetta B, Bonaudo R, Lavoratti G, Edefonti A.  The Italian Pediatric Chronic Peritoneal Dialysis Registry.  Perit Dial Int. 1999;19 Suppl 2:S479-83. 
7. Warady BA, Alexander SR, Watkins S, Kohaut E, Harmon WE. Optimal care of the pediatric end-stage renal disease patient on dialysis. Am J Kidney Dis. 1999 Mar;33(3):567-83. 
8. Fischbach M, Stefanidis CJ, Watson AR; European Paediatric Peritoneal Dialysis Working Group. Guidelines by an ad hoc European committee on adequacy of the paediatric peritoneal dialysis prescription. Nephrol Dial Transplant. 2002 Mar;17(3):380-5 
9. Tom A, McCauley L, Bell L, Rodd C, Espinosa P, Yu G, Yu J, Girardin C, Sharma A.Growth during maintenance hemodialysis: impact of enhanced nutrition and clearance.J Pediatr. 1999 Apr;134(4):464-71.
10. Chadha V, Blowey DL, Warady BA. Is growth a valid outcome measure of dialysis clearance in children undergoing peritoneal dialysis? Perit Dial Int. 2001;21 Suppl 3:S179-84. 
11. Leonard MB, Donaldson LA, Ho M, Geary DF. A prospective cohort study of incident maintenance dialysis in children: An NAPRTC study. Kidney Int. 2003 Feb;63(2):744-755. 
12. Holtta T, Ronnholm K, Jalanko H, Holmberg C. Clinical outcome of pediatric patients on peritoneal dialysis under adequacy control. Pediatr Nephrol. 2000 Sep;14(10-11):889-97. 
13. Bakkaloglu SA, Ekim M, Kocak G, Atalay S, Tumer N.  Impact of dialysis adequacy on cardiac function in pediatric CAPD patients. Perit Dial Int. 2001 Jul-Aug;21(4):395-400. 
14. Groothoff JW, Gruppen MP, Offringa M, Hutten J, Lilien MR, Van De Kar NJ et al. Mortality and causes of death of end-stage renal disease in children: a Dutch cohort study. Kidney Int. 2002;61(2):621-9. 
15. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension 2001;38(4):938-42 
16. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, et al. Inflammation, arteriosclerosis, and cardiovascular therapy in hemodialysis patients. Kidney Int.Suppl 2003(84):S88-S93. 
17. Barenbrock M, Kosch M, Joster E, et al. Reduced arterial distensibility is a predictor of cardiovascular disease in patients after renal transplantation. J.Hypertens. 2002;20(1):79-84. 
18. Blacher J, Safar ME, Guerin AP, et al. Aortic pulse wave velocity index and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int. 2003;63(5):1852-60. 
19. Blacher J, Pannier B, Guerin AP,et al. Carotid arterial stiffness as a predictor of cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal disease. Hypertension 1998;32(3):570-4. 
20. Huting J. Predictive value of mitral and aortic valve sclerosis for survival in end-stage. renal disease on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 1993;64(1):63-8. 
21. London GM, Guerin AP, Marchais SJ. Pathophysiology of left ventricular hypertrophy in dialysis patients. Blood Purif. 1994;12:277-83. 
22. Gruppen MP, Groothoff JW, Prins M, et al. Cardiac disease in young adult patients with end-stage renal disease since childhood: a Dutch cohort study. Kidney Int. 2003;63(3):1058-65. 
23. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F. Arterial stiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol.Dial.Transplant. 2000;15(7):1014-21. 
24. Level C, Lasseur C, Delmas Y,  et al. Determinants of arterial compliance in patients treated by hemodialysis. Clin.Nephrol. 2001;56(6):435-44. 
25. Avram MM, Fein PA, Antignani A,AR et al. Cholesterol and lipid disturbances in renal disease: the natural history of uremic dyslipidemia and the impact of hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am.J.Med. 1989;87(5N):55N-60N. 
26. Wanner C, Zimmermann J, Quaschning T, Galle J. Inflammation, dyslipidemia and vascular risk factors in hemodialysis patients. Kidney Int.Suppl 1997;62:S53-S55. 
27. Stenvinkel P. Inflammatory and atherosclerotic interactions in the depleted uremic patient. Blood Purif. 2001;19(1):53-61 
28. Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in end-stage renal disease: sources, consequences, and therapy. Semin.Dial. 2002;15(5):329-37. 
29. Lilien MR, Stroes ES, Op't RJ, de Jongh S, Schroder CH, Koomans HA. Vascular function in children after renal transplantation. Am.J.Kidney Dis. 2003;41(3):684-91. 
30. Groothoff JW, Gruppen MP, Offringa M, et al. Increased arterial stiffness in young adults with end-stage renal disease since childhood. J.Am.Soc.Nephrol. 2002;13(12):2953-61. 
31. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N.Engl.J.Med. 1999;341(3):142-7. 
32. Shurmur SW, D'Elia JA, Gleason RE, et al. Cardiac conduction defects associated with aortic and mitral valve calcification in dialysis patients. Ren Fail. 1990;12(2):103-7. 
33. Huting J. Progression of valvular sclerosis in end-stage renal disease treated by long-term peritoneal dialysis. Clin.Cardiol. 1992;15(10):745-50. 
34. Fernandez-Reyes MJ, Auxiliadora BM, et al. Mitral annular calcification in CAPD patients with a low degree of hyperparathyroidism. An analysis of other possible risk factors. Nephrol.Dial.Transplant. 1995;10(11):2090-5. 
35. Shaldon S. Salt restriction and not length of dialysis is the key to drug free blood pressure control in ESRD patients. J.Nephrol. 2003;16(1):159. 
36. London GM, Blacher J, Pannier B,Guérin AP, Marchais SJ, Safar ME. Arterial Wave Reflections and Survival in End-Stage Renal Failure. Hypertension. 2001;38:434. 
37. Krautzig S, Janssen U, Koch KM, Granolleras C, Shaldon S. Dietary salt restriction and reduction of dialysate sodium to control hypertension in maintenance haemodialysis patients. Nephrol. Dial.Transplant. 1998;13(3):552-3. 
38. Kooistra MP, Vos J, Koomans HA, Vos PF. Daily home haemodialysis in The Netherlands: effects on metabolic control, haemodynamics, and quality of life. Nephrol.Dial.Transplant. 1998;13(11):2853-60. 
39. Dahan M, Viron BM, Poiseau E, et al. Combined dipyridamole-exercise stress echocardiography for detection of myocardial ischemia in hemodialysis patients: an alternative to stress nuclear imaging. Am.J.Kidney Dis. 2002;40(4):737-44. 
40. Moe SM, O'Neill KD, Fineberg N, Persohn S, Ahmed S, Garrett P et al. Assessment of vascular calcification in ESRD patients using spiral CT. Nephrol.Dial.Transplant. 2003;18(6):1152-8. 
41. Gronholdt ML. B-mode ultrasound and spiral CT for the assessment of carotid atherosclerosis. Neuroimaging Clin.N.Am. 2002;12(3):421-35. 
42. Budoff MJ, Mao S, Zalace CP, Bakhsheshi H, Oudiz RJ. Comparison of spiral and electron beam tomography in the evaluation of coronary calcification in asymptomatic persons. Int.J.Cardiol. 2001;77(2-3):181-8.